ОБРАЗЕЦ
(Форма заявления на присоединение объектов, не относящихся к придорожному сервису посредством строительства, реконструкции и капитального ремонта примыканий)

На бланке заявителя

Начальнику ФКУ Упрдор Москва-Волгоград
Ю.В. Сорокину от  
Ф.И.О. и должность заявителя, организационно- правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Прошу Вас оформить выдать технические условия на присоединение объекта(ов)

(наименование объекта, основные параметры, вид деятельности)

посредством устройства примыкания (строительство, реконструкция, капитальный ремонт) к федеральной автомобильной дороге:

(наименование автомобильной дороги)

на  

км  ___  +__м слев а/с права; 

2.	Тип объекта: (объект капитального строительства/некапитальный объект)

3.	Сведения	о	технических	характеристиках	участка	автомобильной	дороги	общего пользования, на котором предполагается разместить объект:

Ширина придорожной полосы автомобильной дороги:  Ширина полосы отвода автомобильной дороги: 

метров. метров.

Расстояние от границ объекта до границы полосы отвода/придорожной полосы автомобильной

дороги:  

метров.

Номер кадастрового участка 	_;

ориентировочная площадь его части, на который будет установлен публичный сервитут 

м2.

4.	Сроки строительства:
Дата начало строительства: 	.
Дата ввода объекта в эксплуатацию: 	.

Технические условия ФКУ Упрдор Москва-Волгоград обязуюсь выполнять.

Приложение: на  

-	л.

Подпись заявителя Дата