ОБРАЗЕЦ
(Форма заявления о заключении договора на прокладку, переустройство или капитальный ремонт инженерных коммуникаций и иных сооружений, в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог)
На бланке заявителя
Начальнику ФКУ Упрдор Москва-Волгоград
Ю.В. Сорокину от  
Ф.И.О. и должность заявителя, организационно- правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Прошу Вас выдать технические условия на прокладку (строительство, переустройство или капитальный ремонт) инженерных коммуникаций

(наименование объекта, основные параметры)

в границах придорожной полосы/полосы отвода федеральной автомобильной дороги:

(наименование автомобильной дороги)

-	при пересечении на  

км + 	м;

-	при следовании вдоль на участке:  

км +  

м	-		км +

 	м  справа/слева  от  автомобильной  дороги  на  расстоянии    дороги/границы полосы отвода;

м  от  оси

2.	Тип объекта:  

(объект капитального строительства/некапитальный объект)

3.	Сведения  о  технических  характеристиках  участка  федеральной  автомобильной  дороги общего пользования, на котором предполагается разместить объект:
1.	
Ширина придорожной полосы автомобильной дороги:  Ширина полосы отвода автомобильной дороги: 

метров. метров.

Номер кадастрового участка 	_;
Ориентировочная площадь его части, на который будет установлен публичный сервитут 	м2

4.	Сроки строительства:
Дата начало строительства: 	.
Дата ввода объекта в эксплуатацию: 	.

Технические условия ФКУ Упрдор Москва-Волгоград обязуюсь выполнять.

Приложение: на  

-	л.

Подпись заявителя Дата